Casos Clínicos

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Colección de casos clínicos agrupados en las categorías que aparecen listadas abajo en esta página

(también puede acceder a una página resumen de todos los casos publicados en esta web)

Accesos Vasculares

Anomalías Congénitas

Coartación de la aorta como hallazgo en paciente quien acude para evaluación de las arterias renales

Se trata de paciente masculino de 21 años, hipertenso, quien acude referido para la evaluación de las arterias renales en la búsqueda de estenosis como causa probable de la hipertensión arterial.

Al realizar el estudio se observaron riñones de tamaño normal, flujo arterial que plenifica el parénquima renal, caracterizado de manera bilateral por la prolongación del tiempo de acelaración máxima (> 100 mseg), este hecho sugiere obstrucción arterial significativa previa a ambos riñones, no se encontró aumento de velocidad en las arterias renales pero es claramente observado un patrón de flujo monofásico a nivel de la aorta abdominal sugestivo de coartación de este vaso. Se realiza toma supraesternal para la evaluación del arco aórtico observándose por debajo de la emergencia de los vasos del cuello la presencia de la coartación y el gradiente generado por el flujo arterial a este nivel.

Haga clic en las fotos y vaya al contenido de cada una de ellas para que siga la descripción detallada de las imágenes obtenidas.

 

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Flebología

Casos clínicos relacionados fundamentalmente con patología venosa.

Aneurismas Venosos

Aneurisma 3D - Dra. Greatty

Aneurismas Venosos

aneurisma

Aneurisma Venoso

Los aneurismas venosos con mayor frecuencia son motivo de reflexión. Aún existen momentos en los que regresamos a discusiones que se centran  en el hecho de su existencia por la falsa creencia que los aneurismas únicamente se ven en las arterias y en las venas las dilataciones sólo son várices.

Por ello vamos a exponer conceptos que permitan entender que estos primos de las várices no son tal cosa, aún cuando es posible verlos en personas con insuficiencia venosa.

Un aneurisma no es más que la dilatación localizada de un vaso, en el caso de los aneurismas venosos son la dilatación circunscrita de una vena la cual muestra características histopatológicas bien definidas y un diámetro superior al doble del segmento venoso adyacente que no participa en esta dilatación, pueden ser saculares o fusiformes, un dato muy importante al momento de plantear algún tratamiento.

Entre sus hallazgos histopatológicos destaca el adelgazamiento de la pared del vaso, generalmente con ausencia de infiltrado inflamatorio. Es de hacer notar que en la vena varicosa el tejido fibroso se encuentra incrementado, existe evidencia de inflamación, la pared del vaso y la túnica muscular están adelgazadas, y la actividad fibrinolítica vascular se encuentra reducida. La várice puede tener tanto adelgazamiento como hipertrofia de de la túnica media con fibrosis.

Mientras que la etiología principal de las várices se ubica alrededor de la hipertensión venosa, los aneurismas venosos pueden resultar de un traumatismo, pueden ser de origen congénito, y asociarse o no con venas varicosas. Pueden verse asociados al incremento de la presión venosa observada en un proceso obstructivo o fístulas arteriovenosas, hipertensión portal, etc. En la literatura se han descrito varios casos de aneurismas que han aparecido posteriormente en venas safenas empleadas como puentes aortocoronarios que han complicado el diagnóstico  en pacientes con masas mediastínicas.

 

Aneurisma de la Vena Cefálica

Aneurisma de la vena cefálica en paciente portador de fístula radio-cefálica

 

En las varices la ectasia se acompaña por dilatación difusa de la vena, mientras que en el aneurisma venoso la dilatación es focal. Las venas varicosas son predominantemente vistas en las extremidades inferiores a diferencia de los aneurismas venosos que pueden aparecer con igual frecuencia en otras partes del cuerpo (vena cava superior, vena de galeno, yugulares, ilíacos, safenos, etc.).

 

 Aneurisma de la vena poplítea 

Aneurisma de la Vena poplítea

 

Para los aneurismas de las venas yugulares internas clásicamente se ha empleado en término de flebectasia no obstante para una mejor denominación es mi parecer que debería conservarse una sóla nomenclatura y usar la denominación de aneurisma.

 

tweet@arteriasyvenas

Onelia Greatty

Flebectasia Yugular

Los aneurismas venosos representan uno de los capítulos más interesantes de la Flebología, son un punto indudable de discusión muchas veces encasillada en sus criterios diagnósticos y con una tasa de mortalidad nada despreciable como la que se ha observado en los aneurismas de la vena poplítea (quizás el más famoso de este tipo de malformaciones).

Dentro de los aneurismas venosos le podríamos atribuir un diagnóstico más temprano a los aneurismas de las venas yugulares debido a que su presencia se hace más notoria en la vida infantil puestos en evidencia como una masa blanda, indolora, ubicada en la región anterolateral del cuello y que se hace presente durante el llanto. Para este tipo de aneurismas se ha empleado el término de flebectasia yugular. La evolución de esta entidad suele cursar sin complicaciones, aunque como siempre existirán excepciones como para casi todo en medicina, pero por regla general son de buena evolución y no ameritar cirugía.

Estas dilataciones suelen ser unilaterales no obstante se han descrito casos bilaterales y en experiencia propia podría señalarles que cuando se nos presenta el caso de la hipoplasia de una vena yugular interna no es raro encontrar la flebectasia de la vena contralateral.

Traemos el caso de una paciente de 59 años quien desde su juventud cursa con aumento de volumen en cara anterolateral de la región cervical derecha que se hace manifiesta durante la valsalva. La misma acude para la realización de ecosonograma dúplex en el que se hace evidente flebectasia de la vena yugular interna derecha con diámetro en reposo de 3,18 cm, mientras la vena yugular interna contralateral muestra diámetro de 1,73 cm en iguales condiciones.

Onelia

 

tweet@arteriasyvenas

 

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Insuficiencia Venosa Valvular

Etiología de la insuficiencia venosa

Vena Perforante de Cockett

Se presenta el caso de una paciente de 44 años con insuficiencia venosa estadio C2 de la clasificación CEAP de los desórdenes venosos crónicos.

Se realizó ultrasonido vascular de ambos miembros inferiores encontrándose en el miembro inferior izquierdo, por debajo de un trayecto varicoso, la presencia de una vena perforante de Cockett dilatada e incompetente.

Se realizaron maniobras de compresión distal del vaso lográndose obtener la expresión del reflujo como un flujo turbulento  que va desde el sistema venoso profundo hacia la superficie donde se encuentra el transductor de ultrasonido.

 

 

 

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Vena de Giacomini

Vena de Giacomini

Vena de Giacomini

En 1873, Carlo Giacomini describió una vena comunicante entre las venas safena mayor (safena interna) y safena menor (safena externa) que lleva su nombre. Este vaso ha recibido poca atención en libros de texto clínicos y quirúrgicos a pesar de la frecuencia con la que lo encontramos y la importancia que reviste para algunos pacientes en el mecanismo de reflujo.

El trabajo de Giacomini titulado "Observaciones anatómicas para servir al estudio de la circulación venosa de las extremidades inferiores" fue realizado en base a las disecciones de 51 miembros. En una sección relativa a la vena safena menor describió diferentes patrones de extensión y terminación de este vaso hacia el muslo proximal, incluidas las conexiones con la vena safena mayor.

Giacomini describe a la vena  comunicante que lleva su nombre como un vaso con un diámetro referencial cercano a un tercio del diámetro de la safena menor, Hoy en día se ha visto que podemos ver aumentado el tamaño de este vaso cuando se encuentra transmitiendo el reflujo de la vena safena mayor hacia la safena menor y venas colaterales varicosas, o cuando se encuentra involucrada en el reflujo en dirección inversa desde la pantorrilla, la vena safena menor o la unión safeno poplítea a la vena safena mayor y sus tributarias varicosas. Puede también verse aumentada de tamaño pero competente en los casos en los que funciona como una vía de drenaje cuando ocurre obstrucción de la vena poplítea.

Traemos el caso de una paciente de 29 años quien fué portadora de insuficiencia severa de la vena safena mayor y una vena de Giacomini en la extremidad inferior izquierda , la misma es llevada a safenectomía  donde no se actuó sobre la vena de Giacomini. Luego de la cirugía se hizo evidente la insuficiencia antes no observada de la vena poplítea que se encontraba incompetente llevando reflujo al cayado de la vena safena menor y de allí hacia la vena de Giacomini , este vaso daba reflujo hacia vasos afluentes a esta última con várices evidentes, la paciente será llevada nuevamente a acto operatorio.

 

 

Vena de Giacomini

Miembro con vena de Giacomini incompetente residual y trayectos afluentes varicosos

 

Vena de Giacomini ultrasonido

Imagen bidimensional de la vena de Giacomini dilatada en el muslo

 

Vena de Giacomini panorámica

Imagen panorámica de la unión entre la vena safena menor y la de Giacomini

 

Vena de Giacomini ultrasonido

Vena de Giacomini en continuidad con la safena menor previo a su afluencia poplítea

 

 

Las variantes anatómicas de la afluencia de la vena safena menor así como sus comunicantes deben ser siempre evaluadas por ultrasonido , el engranaje entre el cirujano y el ecografista quien realiza el mapeo venoso preoperatorio es fundamental en la optimización de los resultados obtenidos. Con la introducción del ultrasonido el vaso descrito por Giacomini finalmente está entrando en la práctica clínica y quirúrgica y ahora se pone en evidencia que frecuentemente se encuentra involucrada en la enfermedad varicosa.

 

Dra. Onelia Greatty

 

 

 

 

 

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Trombosis Venosa

Trombosis del Cayado Safeno

Calcificación parietal venosa

Mostramos algunas imágenes de calcificaciones parietales venosas ("flebolitos") secundarias a trombosis venosa en una vena safena mayor.

Note en la primera imagen del eco Doppler un segmento de vena sin trombosis que muestra engrosamiento de su pared que puede ser observado en los estados de hipertensión venosa.

La segunda imagen nos muestra un trombo con signos de calcificación (hiperecoico) unido por filamentos a la pared vascular. Las siguientes imágenes son adyacentes al área de trombosis observándose zonas de calcificación parietal sin la imagen trombótica bien definida.

Es de hacer notar que la calcificación parietal es más frecuente en la vena safena menor en pacientes con hipertensión venosa, sin la evidencia de trombosis. Es menos frecuente en la vena safena mayor y en este vaso generalmente se asocia con antecedentes trombóticos.

Onelia Greatty

 

 

 

 

 

 

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Cáncer de mama y trombosis venosa del miembro superior

ascardio

cáncer de mama

La enfermedad tromboembólica venosa constituye una grave complicación en los pacientes con cáncer. A continuación presentamos el caso de una paciente con cáncer de mama quien acude por trombosis venosa profunda del miembro superior izquierdo a la Unidad de Angiología de ASCARDIO.

Es conocido que los mecanismos patogénicos de la trombosis en pacientes neoplásicos, se deben a una interacción compleja entre las células tumorales, el paciente y el sistema hemostático. Los tumores pueden producir sustancias procoagulantes que activan la coagulación bien directamente o a través del inicio de una respuesta inflamatoria. Además existen factores extrínsecos como la cirugía, la quimioterapia y la colocación de catéteres venosos centrales que promueven un estado de hipercoagulabilidad.  En los pacientes con una neoplasia se produce una activación de la coagulación, una supresión de agentes anticoagulantes y de la fibrinolisis y un daño endotelial que llevan a un estado de hipercoagulabilidad. Todo ello está relacionado con la angiogénesis del tumor, su crecimiento y la formación de metástasis.

A continuación presentamos el caso de una paciente quien se presentó en la Unidad de Angiología de Ascardio con cáncer de mama y trombosis venosa del miembro superior izquierdo. Se trata de una paciente femenina de 34 años, multigesta,  con antecedente de cáncer de mama izquierda hace 10 años y realización de mastectomía radical, actualmente en tratamiento con quimioterapia endovenosa; refiere que hace aproximadamente 3 semanas presenta edema de miembro superior izquierdo que inicia a nivel axilar y se extiende  hasta la mano acompañado por parestesias y debilidad en dicho miembro, se envía a realizar eco Doppler venoso de miembros superiores. Durante la exploración encontramos trombosis venosa profunda no recanalizada de vena axilar y vena humeral izquierda en sus tercios  proximal y medio, a continuación adjuntamos las imágenes correspondientes del caso:

 

Axilar

Corte transversal a nivel de las venas axilares

 

trombo

Corte longitudinal de una vena axilar y la arteria axilar

 

Vena humeral

Corte transversal de las venas braquiales y arteria braquial

 

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Dra. Viviana Núñez Carpio

 

 

 

 

Erisipela o Flebitis

erisipela diagnóstico

erisipela

La erisipela es una enfermedad infectocontagiosa aguda y febril que afecta a la dermis y la hipodermis, producida por bacterias, fundamentalmente Streptococcus pyogenes, o por Staphylococcus aureus. Se caracteriza por la presencia en la piel de una placa o área eritematosa (roja) de extensión variable, bordes bien definidos y que suele acompañarse de dolor.

En el 90% de los casos la erisipela se localiza en las piernas. Otros sitios involucrados son la cara, los brazos y los muslos. La entidad se caracteriza por la presentación súbita, con fiebre unas horas antes de la aparición de los signos cutáneos (puede estar ausente en 15% de los pacientes). El eritema se extiende gradualmente y se acompaña de edema y dolor.

Dado los signos inflamatorios que acompañan a la erisipela y la frecuencia con la que se presenta en los miembros inferiores muchas veces es confundida con trombosis venosa. Aún cuando una entidad no excluye a la otra es poco frecuente su coexistencia (1 - 5 %) siendo mas característico para la erisipela la presencia de fiebre y la placa eritematosa de bordes bien definidos, el compromiso superficial de la piel explica los límites precisos de la placa, mientras que en la trombosis el paciente suele estar afebril y puede o no existir cambio de coloración de la piel, este cambio de coloración en la trombosis venosa profunda es generalmente difuso, sin definición de bordes, y de tono más oscuro (violáceo). Dentro de las trombosis venosas la trombosis venosa superficial tiene un área de eritema más marcado tanto en su coloración como en sus bordes pero suele seguir el trayecto de la vena afectada y acompañarse de la sensación al tacto del endurecimiento causada por el trombo palpable en el interior del vaso. En ambas entidades (erisipela o trombosis) el dolor puede ser intenso.

A continuación les dejo algunos de nuestros casos que espero sean de utilidad para facilitar el diagnóstico diferencial de ambos procesos ya que el tratamiento es muy diferente en uno (antibióticos en el caso de la erisipela) con respecto al otro (posibilidad de tratamiento anticoagulante en la trombosis venosa profunda y ocasionalmente en la superficial).

 

Erisipela

Paciente con erisipela que fue enviado a consulta bajo la sospecha errónea de trombosis venosa. Cuanto más dérmica es la localización de la erisipela, más definidos son los límites del eritema y el edema. En algunos pacientes la localización es más profunda (hipodermis), lo que hace que tenga límites más indefinidos, con una coloración rosada.

 

flegmasia

Paciente con trombosis venosa extensa del miembro inferior izquierdo que comprometía tanto el sistema venoso profundo y como el sistema venoso superficial. Note el aumento de volumen y  el oscurecimiento difuso de la extremidad.

 

sindrome post trombotico

Paciente con antecedente de trombosis venosa de ambos miembros inferiores, los trombos presentan signos amplios de recanalización venosa dejando como secuela crónica un síndrome post trombótico que en este caso se acompaña de reflujo severo residual de venas superficiales y profundas originando extensa área oscura en las zonas de declive de ambas extremidades (tatuaje de hemosiderina). Aunque en este caso no se trata de erisipela los pacientes con síndrome post trombótico (antes llamado síndrome postflebítico) pueden presentar infecciones de la piel debido a condiciones subyacentes como la dermatitis por estasis y a la presencia de úlceras que sirven de puerta de entrada de las bacterias causantes de la erisipela.

 

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Onelia

 

 

 

 

Valencia Carabobo Venezuela

La antigüedad del trombo

Para quienes vamos madurando algunos conocimientos dentro del ultrasonido vascular nos resulta muchas veces prudente no aventurarnos a opinar cuando nos preguntan,  por simple observación, ¿cuál es la antigüedad de un trombo?, de hecho esta "edad del trombo" que en ocasiones parecer ser muy fácil de suponer puede engañarnos debido a la modificación a la que está sujeto por múltiples factores.

Es así como un trombo reciente puede ser similar a uno que tenga algunas semanas de evolución si el paciente recibe tratamiento anticoagulante óptimo, ó el trombo con signos de organización en ocasiones avanza de manera muy rápida cuando existen factores protrombóticos bien establecidos (ejemplo de ello las trombofilias), estos cambios no son completamente predecibles. Es quizás más sencillo hablar del trombo antíguo por los signos de calcificación que realmente no son tan frecuentes y suelen ser mucho más tardíos en aparecer, más no así por los signos de recanalización que varían dependiendo del tratamiento y la persistencia o no del factor que originó la trombosis.

Les traigo algunos ejemplos de lo que les comento

 

Onelia

 

 

 

 

 

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Trombosis Venosa Superficial Post Punciones

La trombosis venosa superficial (TVS) es una entidad clínica relativamente común que ha recibido muchos sinónimos en la literatura, entre ellos los de tromboflebitis, varicotromboflebitis y varicoflebitis, esta falta de nomenclatura única ha dispersado el material bibliográfico disponible.

La trombosis venosa superficial está caracterizada por una reacción inflamatoria localizada de una vena que se asocia con trombosis en su interior.

La TVS  generalmente afecta a venas varicosas cuando se observa en los miembros inferiores o en venas previamente sanas en las extremidades superiores secundaria a punciones, esta última es quizás la causa más frecuente en los ambientes de hospital. La trombosis en una vena superficial que hasta ese momento era sana sin una causa aparente es señal que debe alertar sobre estados hipercoagulables de cualquier etiología.

En este segmento se presenta el caso de un paciente masculino de 89 años, sin estados hipercoagulables asociados, quien se encontraba hospitalizado y presentó TVS en ambos miembros superiores en los sitios de punción venosa y administración de medicamentos.

En las imágenes del ecosonograma Doppler destaca la "flebitis" que es posible observar como un engrosamiento llamativo de la pared vascular.

 

 

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Trombosis Venosa en una Anciana

Paciente femenino de 87 años, portadora de insuficiencia venosa crónica e insuficiencia cardíaca (disfunción sistólica con fracción de eyección de 40%), quien acude por acentuación de edema que desde hace varios años presenta en ambos miembros inferiores.

Entre sus antecedentes se encuentra  hace cinco años un ecoduplex venoso de miembros inferiores en el cual se señala dilatación fusiforme del cayado de la vena safena mayor izquierda con estasis de flujo que se manifestó como "ecocontraste espontáneo". Sin trombosis en las extremidades inferiores.

Durante su evaluación actual se encontró:

  • Vena safena mayor (safena interna) izquierda con trombosis en todo su trayecto siendo el trombo más organizado en el cayado, el mismo penetra parcialmente hacia la vena femoral común lo que le atribuye alto riesgo tromboembólico.
  •  La vena safena mayor derecha se encuentra dilatada y con reflujo severo.
  • Trombosis de una vena gastrocnemia derecha

Obsérvese la imagen de la paciente con poca diferencia a la vista del edema entre una y otra extremidad.

Como ejercicio práctico anexamos una encuesta sobre su opinión en cuanto al tratamiento que debería ofrecerse al caso,  está abierta la discusión, recuerde que no siempre las más votadas son las alternativas correctas.

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Encuesta: 
Con los datos expuestos ¿qué conducta decidiría usted? (puede seleccionar más de una)

 

 

 

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Trombosis venosa superficial en la proximidad de una vena perforante

Se muestra el caso de una paciente de 60 años quien cursa con insuficiencia severa de la vena safena interna izquierda, la misma presenta reflujo severo de este vaso en todo su trayecto además de trombosis antigua en el tercio distal del muslo y toda la pantorrilla con signos parciales de recanalización.

Llama la atención al estudio ecosonográfico la presencia de una vena perforante dilatada e incompetente ubicada a 12 cms por encima del maléolo interno del tobillo izquierdo que llega a la vena safena mayor en el sitio donde existe restos de trombo organizado.

Es de hacer notar que este tipo de casos muestran mayor importancia por la posibilidad de la extensión del trombo desde el sistema venoso superficial hacia el profundo a través de la perforante en algún momento de la evolución de la paciente, particular importancia se le da en la etapa aguda.

Onelia

 

 

 

 

 

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Bombas Venosas

 

 

Bombas musculares

ulcera

Para lograr el retorno de la sangre desoxigenada hacia las cavidades derechas del corazón el organismo  cuenta con las venas, una serie de estructuras tubulares, distensibles y  valvuladas  que favorecen que el flujo sanguíneo se dirija en una sola dirección, en este caso ascendente, contribuido por una serie de mecanismos de bombeo.

Válvulas venosasCuando un individuo se encuentra de pie la gravedad sobre la columna de sangre se opone al retorno venoso, no es suficiente la presión residual que pasa de  la arteria a la vena mediante los capilares (Vis a Tergo) ni la diferencias de presiones en el abdomen durante la inspiración  por el paso de la sangre desde la vena cava inferior al corazón (Vis a Fronte ). Es en este momento que entra a funcionar una serie de músculos que son parte de las denominadas bombas impulso aspirativas o bombas musculares de los miembros inferiores.

Son estas  bombas impulso-aspirativas de los miembros inferiores, conformadas por estructuras óseas, musculares y ligamentos cercanas  a un trayecto venoso, las responsables de generar durante la deambulación los  impulsos  sanguíneos centrípetos y eficientes que garantizan el retorno venoso con la ayuda de un pequeño gradiente de presión.  El retorno venoso está muy favorecido por la dinámica del pie, tobillo y pantorrilla  que produce al caminar una contracción de los músculos de los miembros inferiores,  produciendo compresión de las venas e impulsando el retorno de la sangre a través del sistema venoso profundo, mientras que el permanecer horas sentado sin movilización de los miembros inferiores dificulta el retorno venoso llegando a producir estasis, lo cual favorece a la aparcición de edema y es uno de los componantes de la triada de Virchow que predispone a la trombosis.

El mecanismo de bombeo muscular mediante la contracción de los sinusoides venosos de los músculos genera  una serie de cambios de presiones, que producen el desplazamiento de la sangre desde  el  sistema superficial al sistema venoso profundo a través de los cayados, venas perforantes y/o comunicantes de los miembros inferiores.

Entre las bombas musculares utilizadas por el organismo humano  se encuentran las siguientes:

  1. Bomba cardiaca: Durante la  sístole del ventrículo izquierdo la sangre es impulsada  hacia el  sistema  arterial a presión elevada, llegando a baja presión al  llegar al sistema  venoso. En la diástole de las cavidades derechas se produce una  presión aspirativa  que actúa sobre el lecho venoso distal.
  2. Bomba tóraco-abdominal: Al estar de pie durante la inspiración hay un aumento de la presión intraabdominal produciendo disminución de los gradientes de presión  entre las  venas periféricas de los miembros inferiores y el abdomen, reduciendo el flujo en los vasos periféricos. En la espiración  el gradiente de presión desde los  miembros inferiores hacia el abdomen se  eleva  facilitando la aspiración del flujo venoso hacia el corazón. Mediante este mecanismo  la bomba tóracoabdominal produce  un gradiente de presión que modula el flujo venoso durante los movimientos respiratorios. Al realizar las maniobras de valsalva estos  cambios respiratorios del flujo venoso pueden ser exagerados, lo cual hace aumentar las presiones intratoracica y abdominal, produciéndose la disminución, anulación o inversión del flujo venoso en alguna venas periféricas.
  3. Bombas venosas de las extremidades: Al iniciar la deambulación o el ejercicio se activan una serie de bombas musculares localizadas en  los miembros inferiores constituidas por las masas musculares, las venas y sus válvulas . La contracción de estos músculos es llamada sístole, similar a la sístole cardíaca. Son estas bombas las ubicadas en la  región distal del pie  denominada esponja plantar o plexo venoso de Lejars,  las que se encuentran en  el tobillo así como la región peronea, y en su mayoría las ubicadas  en la  pantorrilla, región poplítea y muslo. Todas ellas son las responsables de que se   produzca  el vaciamiento rápido del sistema venoso y el drenaje de sangre en los tejidos. Es en la relajación (Diástole) de los músculos donde se produce  el cierre  del sistema valvular generando un efecto aspirativo e impidiendo el  flujo retrogrado.

Caso de paciente en un estadio C6 de la clasificación CEAP (úlcera activa) con falla de bomba muscular de la pantorrilla, observe en la primera foto el movimiento de extensión y en la segunda foto el de flexión, ambos generando limitación en el rango de movilización del tobillo:

 

Extensión

Movimiento de máxima extensión

 

Movimiento de máxima flexión

Movimiento de máxima flexión

 

Otros casos de falla de bomba en nuestros casos clínicos

 

Referencias Bibliográficas:

  1. William Zwiebel. Hemodinámica Venosa. Madrid Marban Libros. 2002. Pp12-14. 
  2. Robert Rutherford. Hemodinámia venosa. Vascular Surgery .Elsevier 2005.
  3. Patología venosa .B.I.A.S. Bombas impulso – aspirativas de los miembros inferiores. Lic. Klga.Ftra Gisela Warszawski. Escuela  de Flebologia y Linfologia para Kinesiólogos. Arg.

tweet @

Dra. Lucinda Abreu

 

 

 

 

Valencia Carabobo Venezuela

Falla de Bomba Muscular de la Pantorrilla Post Traumática

A continuación veremos un caso de falla de la bomba muscular en una paciente con antecedentes de cirugía de tobillo secundaria a trauma, obsérvese la cicatriz postquirúrgica en la cara externa del tobillo izquierdo sumado alos signos de lipodermatosclerosis que suele acompañar a la insuficiencia venosa en estadio C4 de la clasificación CEAP

En la gráfica se aprecia los ángulos de dorsiflexión  (92º) y extensión (117º) del tobillo, alcanzando un rango de movilización limitado de 25º.

Note que la paciente, como muchas de las personas con trastorno de movimiento del tobillo, ante la indicación de hacer los movimientos de dorsiflexión y extensión de esta articulación realizan un marcado movimiento del primer dedo del pie que puede confundir en cuanto a la medición del ángulo que determina el rango de movilización del tobillo, es por ello que basamos nuestra medición en la posición estimada de la cabeza del segundo metatarsiano y nunca del primer dedo. Haciendo clic sobre las fotos se puede apreciar una ampliación de las mismas con mejor visualización de nuestras mediciones realizadas mediante un software de estimación de ángulos.

Podemos ver además un video del movimiento voluntario de la paciente intentando hacer el mayor rango de movilización del tobillo que le es posible.

 

Conozca más sobre las bombas musculares

 

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Insuficiencia Venosa Mixta

Vídeo

La insuficiencia venosa de los miembros inferiores tiene como factor etiopatogénico fundamental a la hipertensión venosa la cual a su vez se puede originar por la presencia de uno o más de los siguientes factores: Obstrucción del flujo venoso, reflujo valvular y falla de bombas venosas.

 

Etiología de la insuficiencia venosa

Factores etiológicos de la insuficiencia venosa

 

El conocimiento de estos factores causales es un pilar fundamental tanto para el manejo como para el diagnóstico de esta entidad, no obstante en sitios no especializados en el estudio de la insuficiencia venosa crónica suelen pasar desapercibidos. Quizás el más olvidado de estos factores sea la falla de bombas venosas, como la bomba muscular de la pantorrilla y menos recordada: la bomba plantar. Este hecho suma inconvenientes al manejo de la enfermedad venosa ya que el tratamiento depende en mucho de la corrección de cada uno de los factores causales. No es de extrañar que encontremos pacientes con úlceras venosas de dificil solución en quienes no se haya tratado una falla de bomba subyacente mientras si se había prestado atención al reflujo o a las curas de la lesión. Nuestra experiencia es que todos los factores etiológicos deben ser tratados para aumentar el éxito en el tratamiento de esta entidad que limita la calidad de vida del paciente.

En vista a lo expuesto vamos a estar presentando en este sitio web algunos casos clínicos que recuerden la importancia de todos los factores condicionantes del cuadro clínico del paciente con insuficiencia venosa crónica de los miembros inferiores.

En esta ocasión les traemos el caso de un paciente de 73 años quien  presenta de larga data  trastorno para la marcha acentuado en los últimos meses que lo ha llevado a ser movilizado en silla de ruedas. El paciente refiere hace un mes dolor y aumento de volumen en cara interna de la pantorrilla izquierda además de acentuación de los cambios tróficos y edema de esta extremidad.

Observe las imágenes del caso:

 

Lesión en piel

Miembro inferior izquierdo

 

 

Insuficiencia venosa mixta

Al frente el miembro inferior derecho, hacia atrás el miembro inferior izquierdo

 

Note como mientras el miembro inferior derecho en la segunda fotografía muestra cierta inclinación natural en reposo, el miembro inferior izquierdo luce como levantado y sin caida.

En la exploración de todo paciente que acude para un ultrasonido venoso de los miembros inferores se recomienda siempre evaluar  los antecedentes, el cuadro clínico y explorar dentro de ello la movilidad de las extremidades inferiores haciendo énfasis en sus principales articulaciones, siendo la limitación en el rango de movilización del tobillo el agente etiológico más frecuente que causa falla de bomba venosa entre los pacientes que acuden a nuestro laboratorio de ultrasonido  vascular.

En el ultrasonido practicado al paciente se obtuvo que la vena safena mayor izquierda mostraba reflujo de corta duranción a nivel de la unión safeno. femoral mientras que en la pantorrilla la safena mayor se mostraba dilatada, de paredes engrosadas y con restos de material trombótico acompañado por reflujo moderado del vaso en este segmento.

El daño sufrido por la safena mayor en ausencia de lesión de otros vasos se acompañe de un cuadro clínico muy llamativo con importantes cambios tróficos de la piel y edema, que parecería corresponder con una lesión vascular de mayor magnitud a la encontrada. Son muchos los casos similares al que mostramos donde el hallazgo de la insuficiencia valvular y el antecedente obstructivo son importantemente potenciados por la falla de bomba muscular de las pantorrillas, lo que luego condiciona procesos inflamatorios agregados con lesión de la piel como puerta de entrada de infecciones además de lesión a larga data del sistema linfático de la extremidad.

Anexamos un video que muestra la limitación del rango de movilización de los tobillos del paciente quien al solicitarle que realize movimientos de dorsiflexión y extensión de estas articulaciones realiza de manera compensatoria movilización de los dedos y las rodillas, esta limitación existe para el movimiento de ambos tobillos, no obstante es muy marcado en el izquierdo.

Vea más casos en nuestra sección de Casos Clínicos.

 

 

Dra. Onelia Greatty

 

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Linfología

Patología Arterial

Casos clínicos fundamentalmente relacionados con patología arterial.

Aneurismas Arteriales

Complicaciones del Aneurisma de la Aorta abdominal: Embolismo

Embolía

embolía

Traemos el caso de un paciente masculino de 60 años quien acude por necrosis en pie derecho a predominio de los dedos sin causa aparente, el paciente resultó portador de aneurisma trombosado de la aorta abdominal.

 

embolía en dedos

 

Es poco lo que se habla de esta complicación debido probablemente a la mayor frecuencia que tienen otras como la ruptura. En una revisión de 302 pacientes con aneurisma de la aorta abdominal, realizada por Baxter y colaboradores, 82% de los casos eran asintomáticos, 11% presentaron ruptura y 5% presentaron embolización distal como primera manifestación, de ellos 11 pacientes presentó isquemia en los dedos y un caso cursó con necrosis muscular en la pantorrilla. Sólo 2 de los aneurismas eran mayores de 5 cms, no correlacionandose el riesgo de embolización con el tamaño.

English

Dra. Onelia Greatty

 

REFERENCIA:

Baxter BT, McGee GS, Flinn WR, McCarthy WJ, Pearce WH, Yao JS. Distal embolization as a presenting symptom of aortic aneurysms. Am J Surg. 1990 Aug;160(2):197-201.

 

 

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¿Aneurisma Disecante ó Aneurisma con Disección?

En medicina es común el surgimiento de términos o frases que tratan de dar explicación a algún proceso, en ocasiones  son ampliamente aceptados y en otras se genera controversia y debate sobre su uso. Esto no sólo ocurre al surgir el término sino también años después cuando se conocen nuevos mecanismos fisiopatológicos que modifican el conocimiento sobre una patología haciendo que algunos términos empiecen a perder vigencia.

Dentro de esta controversia vamos a discutir sobre la expresión “aneurisma disecante”. Existe una relación pero también una gran diferencia entre los términos aneurisma y disección, una frase que los busca relacionar y que es muy común es el llamado “aneurisma disecante”, expresión como veremos también criticada.

 

La expresión "aneurisma disecante" Ha sido interpretado en primer lugar como la complicación de un aneurisma que presenta una disección en su interior, en segundo lugar algunos lo han usado también ante la dilatación de una arteria luego de que se diseca, de allí que inicia la dificultad en usar una expresión que puede servir para dos eventos fisiopatológicos distintos.

 

Antes que nada dejemos claras algunas definiciones:

Aneurisma es la dilatación localizada de un vaso (antes reservado sólo para las arterias, en la actualidad se usa tanto para arterias, corazón y venas).

Disección es el desprendimiento de la capa interna que reviste a las arterias generando una falsa luz entre esta capa y la capa externa que la cubre. Se produce así la separación de la capa media de la pared del vaso, comúnmente en el tercio externo de dicha túnica y generalmente con punto de partida en un desgarro intimal, que permite la penetración de sangre en este nuevo espacio con surgimiento de una falsa luz, de tal suerte que el vaso queda constituido por 2 paredes: una externa (adventicia y media) y otra interna (colgajo intimomedial) y 2 lúmenes: uno falso (espacio de disección entre ambas paredes que contiene sangre ó que da paso a trombosis) y otro verdadero donde debería circular la sangre hacia el lecho distal del vaso y que puede ser obstruido por la protrusión hacia el interior del vaso de la falsa luz.

Puede haber disecciones en presencia o no de aneurismas y aneurismas con disección o, más frecuentemente, sin ella.

Aneurisma disecanteEl hecho de que la disección de un aneurisma llevara a la incorporación en el vocabulario médico de la frase “aneurisma disecante” se atribuye al médico René Théophile Hyacinthe Laennec quien lo acuñara en 1819. Ha sido interpretado en primer lugar como la complicación de un aneurisma que presenta una disección en su interior, en segundo lugar algunos lo han usado también ante la dilatación de una arteria luego de que se diseca, de allí que inicia la dificultad en usar una expresión que puede servir para dos eventos fisiopatológicos distintos.

Para hacer un poco más complejo el asunto imagínese los campos intermedios, una aorta con dilatación localizada de aproximadamente un 30% del diámetro del vaso (siendo que los aneurismas se suelen aceptar cuando la dilatación supera el 50%). Si se presentara una disección del vaso podría suceder probablemente por la debilidad de su pared y la invasión de la falsa luz que su diámetro superara el 50%, en este caso el término aneurisma puede ser controvertido.

En vista a estas razones la expresión “aneurisma disecante” ha sido duramente criticado, llevando a dudosas interpretaciones de los casos clínicos, prefiriéndose usar por separado ambos vocablos: aneurisma con disección ó aneurisma sin disección (ó simplemente aneurisma).

Como añadido a estas reflexiones presentamos el utrasonido de una paciente con un claro aneurisma de la aorta abdominal  con diámetro anteroposterior de 6,4 cms, ubicado por debajo de la emergencia de las arterias renales y por encima de la bifurcación de los vasos ilíacos primtitivos, quien cursa con disección  de la pared aneurismática (Disección tipo B de la clasificación de Stanford) con evidencia de trombo. Es de hacer notar que las disecciones de la aorta abdominal son menos frecuentes que las de la aorta torácica. La disección aórtica es raramente limitada sólo a la aorta abdominal (2% de los casos de disección), comparado con la aorta ascendente (70%), aorta descendente (20%) y arco aórtico (7%).

 

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Abdominal Aortic Dissections Anatomic and Clinical Features and Therapeutic Options. Borioni Raoul y colaboradores. Tex Heart Inst J 2005;32:70-3  (léalo aquí).
  2. Disecciones y aneurismas arteriales. Conceptos diferentes, pero no precisamente excluyentes. Torralbas Reverón yMachín Rodríguez. Medisan 2010; 14(6)  : 859-863. (léalo aquí).

 

 

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Enfermedad Aterosclerótica

IMT

La superioridad de la placa aterosclerótica sobre el espesor íntima-media en la determinación del riesgo cardiovascular

Para hacer más sencillo el uso del término se decidió definir placa aterosclerótica como una estructura focal que invade el lumen arterial al menos 0,5 mm ó un valor de al menos el 50% de la medición del espesor íntima-media circundante ó un engrosamiento >1,5 mm medido desde la interface media-adventicia a la interface íntima-lumen1.

Siendo la aterosclerosis una enfermedad sistémica que puede afectar prácticamente a cualquier sector del endotelio arterial no es de extrañar que la presencia de placas ateroscleróticas en el territorio carotídeo sirvan de testigo para sospechar la enfermedad en otros lechos arteriales, por ello  ha originado un gran impacto como marcador subrogado de eventos cardiovasculares siendo que la inestabilidad de la placa no es meramente un incidente vascular local ya que puede coexistir en múltiples sitios del lecho vascular 2.

A la luz de los conocimientos actuales pareciera que la medición del espesor íntima-media ante la presencia de placa aterosclerótica no aporta mayor información bajo el hecho de que la sola presencia de placa atribuye un riesgo de eventos cardiovasculares similar o mayor que el aumento de grosor parietal (riesgo relativo de eventos cardiovasculares ante la presencia de placas ateroscleróticas hasta 2,8   IC: 95%) 3 4. Es de hacer notar que la inclusión de una placa en el sitio de medición del espesor íntima-media trae errores en su determinación, siendo muchas veces difícil diferenciar entre el límite de un engrosamiento parietal difuso y una placa aterosclerótica.

Anexamos algunos ejemplos comentados sobre las placas ateroscleróticas carotídeas, haga clic sobre las imágenes para ver los comentarios que aparecen debajo de estas en nuestra galería.

 

Onelia Greatty

 

 

 

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Touboul PJ, Hennerici. Mannheim Carotid Intima-Media Thickness Consensus (2004–2006). An update on behalf of the Advisory Board of the 3rd and 4th Watching the Risk Symposium, 13th and 15th European Stroke Conferences, Mannheim, Germany, 2004, and Brussels, Belgium, 2006. Cerebrovasc Dis. 2007;23:75–80.

2. Petersen C, Peçanha P, Venneri L, Pasanisi E, Pratali L, Picano E. The impact of carotid plaque presence and morphology on mortality outcome in cardiological patients. Cardiovascular Ultrasound. Mar 2006;4:16.

3. Rundek T, y col. Carotid plaque, a subclinical precursor of vascular events. The Northern Manhattan Study. Neurology. 2008;70:1200-1207.

4. Fisher M, Paganini-Hill A, Martin A, y col. Carotid Plaque Patology. Thrombosis, Ulceration, and Stroke Pathogenesis. Stroke. 2005(36):253-257.

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Enfermedad Tromboembólica

Oclusión trombótica de la arteria carótida común

Presentamos el caso de un paciente masculino de 49 años quien acude al laboratorio de exploraciones vasculares para la realización de ecografía Doppler de las carótidas por presentar recientemente un accidente cerebrovascular. El mismo llega caminando, a primera vista sólo mostró como déficit neurológico disartria.

Durante la exploración encontramos en la arteria carótida interna derecha signos de ateromatosis leve a nivel de su bulbo. Muy distinto es el panorama en la arteria carótida común izquierda que muestra paredes engrosadas y  la presencia de trombo oclusivo y organizado en toda su extensión. La arteria carótida interna izquierda tenía flujo de baja amplitud procedente de las ramas de la arteria carótida externa (robo vascular), con un aporte importante que se veía venir desde la arteria tiroidea superior. Es de hacer notar que aún cuando existía aumento compensatorio de flujo por parte de la arteria carótida común derecha y sus ramos no se observaba lo mismo en las arterias vertebrales las cuales mantenían flujo de baja amplitud lo cual es signo de que el aporte del circuito posterior para adecuarse a la situación de hipoflujo encefálico izquierdo no se encontraba aumentado.

Anexamos un vídeo y las imágenes del caso:

Puede ver el vídeo en HD en nuestro canal de  youtube

 

Trombosis de la arteria vertebral

Se presenta el caso de un paciente con accidente cerebrovascular de una semana de evolución quien acude para evaluación arterial del cuello encontrándose restos de material trombótico en los vasos explorados (ver vídeo anexo).

En la imagen es posible observar restos de material tromboembólico en la arteria carótida común derecha vista en corte transversal, aún se distingue el complejo íntima media subyacente al trombo a diferencia de lo que se observa en las placas blandas de ateroma.

Empezando el estudio del lado derecho del paciente llama la atención el hiperflujo de la arteria vertebral derecha (imagen 1). Al observar el lado izquierdo nos encontramos con la oclusión trombótica de la arteria vertebral de ese lado (imagen 2) que muestra en su interior (segmento V2) el movimiento de vaivén del trombo que se está organizando. Observe que la imagen 2 fue grabada en sístole (trazo del electrocardiograma) con la ausencia de color mediante Doppler característico de la oclusión. El hiperflujo de la arteria vertebral derecha se debe a un intento de este vaso por compensar el gasto arterial hacia el circuito posterior.

 

Puede ver el vídeo en HD mediante nuestro canal de youtube

 

Anexamos algunas imágenes complementarias

 

Trauma Vascular

Lesiones traumáticas vasculares

 

Pseudoaneurisma Femoral post cateterismo

En otra ocasióm hemos definido los pseudoaneurismas y mostrado alguno de ellos. Este tipo de lesiones puede provocarse por acción directa de un objeto sobre la pared arterial o por la onda expansiva de un proyectil. En ocasiones pueden resultar de manera accidental secundarios a un procedimiento médico como veremos a continuación.

El pseudoaneurisma es una lesión posible en los procedimientos de cateterismo (1 a 7%)  debido a la punción de una arteria para el abordaje del sistema arterial, generalmente el orificio es agrandado por el uso de introductores mediante la técnica de Seldinger. En estos casos ocurre la disrupción de la arteria en el sitio o sitios de punción cuya ruptura queda contenida por los tejidos circundantes dando la apariencia de un saco (falso aneurisma) al cual pasa la sangre por un canal a manera de cuello que comunica con el vaso perforado, la sangre entra y sale por este cuello generando movimiento sanguíneo oscilante dentro del pseudoaneurisma en cuyo interior puede existir material trombótico.

El caso que observarán a continuación es el de un paciente masculino de 65 años quien posterior a realizarle coronariografía presenta a los pocos días masa pulsatil en la región inguinal derecha acompañada de soplo. Por ello se realiza ecosonograma Doppler de la zona donde se evidencia que la lesión corresponde con pseudoaneurisma parcialmente trombosado originado en el sitio de punción de la arteria femoral aproximadamente a 2 cms por debajo de la bifurcación de la arteria femoral comúnn. El tamaño de la lesión fue de 4,27 cm de longitud y 2,15 cms de diámetro anteroposterior. La arteria femoral mostró un pequeño orificio de aproximadamente 1 mm de diámetro dando origen al cuello de esta lesión vascular.  Observe en el vídeo como el pseudoaneurisma comprime parcialmente la porción inmediatamente inferior de la arteria femoral superficial reduciendo su diámetro. En las arterias distales se observó leve reducción de amplitud del flujo sistólico con patrón bifásico. No se observaron placas de ateroma. Se puede apreciar el aumento de grosor parietal de los vasos femorales.

Canal de Youtube

 

 

Aún cuando el tratamiento ecodirigido, ya sea por de compresión con el transducrtor para obliterar el cuello del pseudoaneurisma o la terapia con inyección de trombina, persiguen la trombosis y oclusión de la cavidad hemos visto que la trombosis parcial que sucede de modo espontáneo (no terapéutica) se puede asociar a embolía.

Los factores que se han asociado a la formación de falsos aneurismas en los procedimientos de cateterismo son:

  • Lugar de punción (anatomía complicada)
  • La complejidad de las intervenciones
  • tiempo corto de compresión post cateterismo
  • Uso de anticoagulación
  • Pacientes mayores de 65 años. 
  • Introductor con diámetro mayor a 8 french
  • Son más frecuentes en los procedimientos terapéuticos que en los diagnósticos
  • Obesidad 
  • Infecciones, que aumentan el riesgo de ruptura y embolia séptica.

Algunas fotos del caso:

Pseudoaneurisma de la arteria radial

Se trata de paciente masculino de 18 años con antecedente de herida por arma de fuego en cara anterior del antebrazo derecho, orificio de entrada y salida en esta zona. El paciente acude por aumento de volumen pulsatil en relación a la zona de la herida.

Se practica estudio ecosonográfico Doppler observándose lesión de la arteria radial en esta zona que aporta flujo hacia un pseudoaneurisma con trombosis parcial que muestra el característico flujo oscilante en su interior.

El flujo de la arteria radial distal al pseudoaneurisma es de baja amplitud (0,32 m/seg), estableciéndose dominancia de la arteria cubital (flujo con velocidad pico sistólica de 1 m/seg).

 

 

 

Onelia Greatty

 

 

 

 

 

 

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