Várices

variz

Mientras  las arterias llevan la sangre desde el corazón al resto del organismo son las venas las encargadas de su retorno gracias a que  poseen un sistema de válvulas semilunares que ayudadas por mecanismos de bombeo muscular en las piernas vencen la gravedad  iniciando el retorno venoso en dirección ascendente y centrípeta hasta el corazón.

Las venas, al igual que las arterias, están formadas por  tres capas de composición y grosor diferentes (las túnicas íntima, media y adventicia), siendo las paredes de las venas más elásticas  y no tan fuertes como las de las arterias ofreciendo  menor resistencia al paso de la sangre.

varices mecanismoEsta estructura de  las venas las convierte en vasos de capacitancia, pudiendo distenderse y adaptarse a las variaciones de presión y volumen de sangre  que pasa a través de ellas.

La presencia de válvulas y bombas venosas competentes en las venas de los miembros inferiores son las que permiten el ascenso de la sangre contra la gravedad. En la deambulación se  contraen los músculos  de la pantorrilla, la presión externa que estos músculos ejercen sobre la vena impulsará por ordeño a la sangre hacia arriba favorecida por una pequeña diferencia de presión intravascular mientras la fuerza de la gravedad la empuja hacia abajo; son las válvulas las que  evitan el reflujo, es decir que la sangre no pueda subir y regrese por su peso, lo que impediría una adecuada circulación.

varice

Este sistema de válvulas venosas existe tanto en las venas profundas, venas superficiales así como las venas perforantes. Las  válvulas ubicadas en el seno valvular  son pliegues del endotelio que en un extremo están adheridas a la pared de la vena y el  extremo libre  se cierra hacia la luz del vaso como si se tratara de dos compuertas las cuales se abren o cierran dependiendo de los cambios de presión. El tolerar las válvulas altas presiones por periodos  prolongados  (hipertensión venosa) conduce  a  que se produzca un proceso inflamatorio generalmente crónico en su pared (Infiltración de monocitos y macrófagos) acompañado por remodelado estructural valvular, esta lesión de la pared llevará a posterior  alteración del cierre valvular (1,2). La incompetencia primaria de estas válvulas ocurre  en el 70- 80% de los casos. La incompetencia  también puede ser secundaria a trombosis venosa profunda o traumatismo en  18-25% de los casos, en menor proporción debido  a anomalías congénitas en 1-3% de los casos (3).

La reacción inflamatoria que acompaña a la hipertensión venosa e  incompetencia valvular(4) lleva a que exista acumulación de sangre en las venas las cuales comienzan a dilatarse, inflamarse y elevarse en la superficie cutánea produciendo las denominadas  varices o variz, siendo estas más frecuentes en el sexo femenino, no obstante existen muchos hombres con varices.

Aunque son los miembros inferiores los más propensos a presentar varices, también pueden estar presentes en el esófago (varices esofágicas), región anal (hemorroides) y región testicular (varicocele).

Se ha determinado que existen factores de riesgo que pueden desencadenar la aparición de las varices tales como:

  • Antecedentes genéticos o hereditarios  por alteración de la pared del  vaso que lleva con el tiempo a la aparición de varices o ulceras varicosas.
  • Mujeres embarazadas o aquellas que ingieren anticonceptivos orales.
  • Antecedente de haber presentado una trombosis venosa profunda.
  • Permanecer de pie o al contrario permanecer sentado con las piernas cruzadas durante un tiempo prolongado sin realizar movimientos de los miembros inferiores.
  • Utilización de prendas de vestir muy ajustadas.
  • Uso de calzado con tacón muy alto
  • Sobrepeso y sedentarismo.
  • Menopausia o vejez.

Sintomatología

  • lipodermatoesclerosisLos pacientes con varices suelen presentar dolor o sensación de pesadez en las piernas al estar largo tiempo de pie o sentado con las piernas cruzadas.
  • Calambres, sensación de ardor, disconfort en las piernas
  • Edema (hinchazón) sobre todo en región maleolar el cual  se debe a que en la  hipertensión venosa existe  perdida de líquido rico en proteínas y células sanguíneas  que  se acumulan en tejido blando y la piel .
  • A largo plazo se produce cambios cutáneos de los miembros inferiores como hiperpigmentacion u oscurecimiento de los tobillos  debido a la proliferación endotelial involucrada en el proceso inflamatorio, acompañado de fibrosis del tejido dérmico y síntesis alterada del colágeno.(5)
  • Manchas en la piel de los tobillos por depósito de una sustancia llamada hemosiderina que origina una especie de tatuaje ocre con el paso del tiempo.
  • Engrosamiento de la piel o Lipodermatoesclerosis.
  • Ulceras varicosas en sitios declives de los miembros inferiores las cuales en oportunidades son de difícil resolución.
  • Puede ocurrir sangramiento de una varice o de la  úlcera.

Diagnóstico

Una vez que el paciente acude consultando por cualquiera de estos síntomas se le debe practicar un Doppler venoso para así determinar la localización y el grado de reflujo o severidad  de las venas comprometidas. Otros estudio complementarían el análisis del caso dependiendo del mecanismo involucrado en la insuficiencia venosa (reflujo, obstrucción o falla de bomba). En la actualidad ya casi no se utiliza la flebografía como  método de estudio debido a que el uso de contraste puede complicar el cuadro del paciente.

 

doppler venoso

Ultrasonido Doppler venoso

Vea un caso de insuficiencia venosa mixta.

Prevención

Antes de entrar de lleno en el tratamiento es importante incorporar hábitos  que prevengan la aparición de las varices.

Se debe mantener una dieta sana evitando el sobrepeso, realizar ejercicios sobre todo caminatas por lo menos  3 días a la semana, evitar el uso de ropa ajustada y zapatos con tacón elevado. No permanecer mucho tiempo de pie sin movilizar los miembros inferiores o estar sentado un  tiempo prolongado con las piernas cruzadas. Realizar movimientos de extensión y flexión de los pies mientras se permanezca de pie o sentado.  Elevar las piernas y darse masajes suaves desde los tobillos hacia las rodillas. Uso rutinario de la compresión elástica mediante las medias de descanso.

Tratamiento

El tratamiento dependerá de la causa de la insuficiencia venosa así como de los vasos que se encuentren comprometidos. Se sugiere que sea realizado por un especialista con conocimientos sobre medicina vascular quien indague sobre cuál es el mejor método terapéutico o cuál es la combinación de métodos que ayuden al paciente, además sobre las contraindicaciones que podría tener el paciente para determinado método. NO TODOS LOS PACIENTES RECIBEN EL MISMO TRATAMIENTO, él éxito de un buen tratamiento dependerá de un acertado diagnóstico por problemas (ver artículo explicativo). Entre alguno de los métodos más populares destaca:

  • Uso de medias de compresión decreciente que  dependiendo del nivel del reflujo pueden ser indicadas  bien sea hasta la pantorrilla o en toda la extremidad. Estas medias ejercerán presión sobre las venas superficiales disminuyendo la acumulación de sangre en las piernas mejorando  el retorno venoso, disminuyen la intensidad del dolor y sobre todo  la aparición de ulceras varicosas.
  • Escleroterapia como tratamiento no es más que la inyección de un líquido esclerosante o espuma en aquellas pequeñas dilataciones visibles en piel las cuales son denominadas arañitas vasculares  o telangiectasias. Laser a nivel  percutáneo para varices de pequeño calibre.
  • Laser o radiofrecuencia endoluminal mediante la introducción de  una fibra de láser o catéter de radiofrecuencia en la vena, generalmente guiada por ultrasonido  para cauterizar la capa interna de la vena dilatada haciendo que se  cierre poco a poco. Este procedimiento generalmente es  ambulatorio.
  • La flebectomía  es la extracción quirúrgica de la varice o  variz  severamente dilatada mediante  pequeñas incisiones en la piel  con  una baja tasa de complicaciones siempre y cuando sea realizada por personal médico entrenado. Previo  al acto quirúrgico al paciente se le  debería practicar el denominado Mapa Venoso  mediante ecografía Doppler para determinar los trayectos varicosos y el sitio exacto de  las venas perforantes incompetentes.
  • La rehabilitación está planteada como tratamiento en los pacientes con falla de bomba, con o sin cirugía.

 

Bibliografía

  1. Takase S, Pascarella L, Bergan JJ. Schmid-Schönbein G.W. Hypertension – induced venous valve remodeling. J Vas Surg 2.044; 39:1329 -1334.
  2. Takase S, Pascarella L, Leonard I, Bergan JJ. Schmid-Schönbein G.W. Venous hypertension, inflamation and valve remodeling. Eur J Vas Endovasc Surg 2004; 28:484-493.
  3. Labropoulos N. Hemodynamic  changes according to the CEAP classification. Phlebolymphology 2033;40: 130-136.
  4. Takase S, Schmid-Schönbein G, Bergan JJ. Leukocyte activation in patients with venous insufficiency. L Vas Surg 1999; 30:148 – 156.
  5. Bates D, Curry F.E. Vascular endotelial growth factor increases hydraulic conductivity of isolated perfused microvessels. Ann J Physiol 1996; 271: H 2520 – H2528.
  6. Bergan J. Mecanismos moleculares en la insuficiencia venosa crónica. Ann Vasc Sug 2007; 21: 260 – 266.
  7. William J Zwiebel. Introduction to vascular ultrasonography.2008; 26: 423 – 426.

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Lucinda Abreu

Valencia - Carabobo - Venezuela

 

Fleboesclerosis

Esclerosis de una vena

La fleboesclerosis, también mencionada en alguna literatura como endofleboesclerosis, consiste en una lesión parietal venosa caracterizada por aumento de grosor de su pared, fibrosis y/o calcificación. Ha sido referida por algunos autores como un proceso venoso análogo a la aterosclerosis, sin embargo, muy distinto que esta su etiología y significado aún permanecen sin aclarar.

Síndrome Post Trombótico

Sindrome Post trombótico

Una de las complicaciones más frecuentes e importantes  que puede aparecer después de una trombosis venosa profunda (TVP) es el Síndrome post trombótico, una forma de insuficiencia venosa crónica de serias repercusiones. Se estima que esta entidad afecta entre el 17 a 50% de los pacientes quienes han padecido una TVP de los miembros inferiores.

Sobre la consulta online, un punto de vista

online

Una de las actividades más importantes del médico es la consulta de un paciente pues en ella se da el acercamiento con el objeto de su carrera profesional, una vida humana, para el mantenimiento de su salud o ante la presencia de alguna enfermedad. Si bien no todas las especialidades médicas tienen actividad de consulta en algún momento estos especialistas habrán de concurrir con el paciente y/o sus familiares para obtener y dar información.

Palpitaciones

palpitacion

Las palpitaciones son un motivo frecuente de consulta al cardiólogo. Como palpitaciones se entiende la percepción de los propios latidos cardíacos que son llevados al plano consciente y pueden deberse a: una alteración de la frecuencia con la cual late el corazón, un cambio en su ritmo o un aumento de su fuerza. 

Arterias de la pelvis

arterias ilíacas

Para quienes no lo conocen Leonardo Coscarelli es un médico docente de anatomía con una maravillosa capacidad de enseñar quien ha hecho un gran aporte a la comunidad médica con sus vídeos explicativos claros y  muy amenos de anatomía en español los cuales son de libre acceso a través de su canal de YouTube.

Dieta y anticoagulación oral

lechuga

La anticoagulación oral tuvo su génesis en 1941 cuando Karl Paul Link logró aislar dicumarol desde la cumarina. El compuesto desarrollado recibió el nombre de Warfarin. En 1978 se describió su mecanismo de acción anticoagulante, inhibiendo la activación de la vitamina K. A pesar de su importancia como agente terapéutico  su acción se veía modificada por muchos factores y en aquel momento su monitorización era bastante dificil.

Aneurisma

Aneurisma

La definición de aneurisma que parecería estar muy clara no creo que sea tanto pues sigue siendo motivo de confusión en alguna literatura y más aún en muchos sitios web dada la basta cantidad de los mismos que copian y multiplican similares conceptos enfocándolos por lo general y de manera limitada a una sola estructura como lo son las arterias.

Entendiendo qué es el Shear Stress

simple

Uno de los conceptos más difundidos y menos entendidos que tienen que ver con la regulación de la función endotelial es el de “Shear stress”, traducido como tensión cizallante, tensión cortante o tensión tangencial. Un parámetro que vemos constantemente entre los artículos que tratan sobre la función endotelial.

Realidad Aumentada en Medicina

realidad aumentada

Los avances de la computación siguen sorprendiendo en su aparente ilimitada capacidad de brindar herramientas para la actividad médica, tanto para el aprendizaje como aquellas facilitadoras de su actuación. Una de ellas es la realidad aumentada, una nueva y diferente forma de ver las cosas sobre las bases del mundo real.

Sístole y diástole no cardíacas

bomba

Para más de uno de nosotros es una sorpresa cuando nos enteramos que la sístole y la diástole no son actividades exclusivas del músculo cardíaco. En el sistema venoso de nuestras extremidades se aplican estos conceptos asociados a la contracción y relajación muscular que origina un gasto o volumen sanguíneo bombeado por unidad de tiempo.

Telangiectasias

arañitas

La aparición de pequeños vasos sanguíneos de fino calibre en la dermis, azulados o rojizos, sobre todo en los miembros inferiores, es una  de los problemas por los que mas consultan los pacientes, con mayor frecuencia  del sexo femenino, quienes en muchas ocasiones se sienten primero afectados desde el punto de vista estético.  

PUBMED y los términos MESH

literatura

Hoy parece lejano el tiempo cuando para conseguir información biomédica había que acudir al Index Medicus, un catálogo de gruesos volúmenes a manera de glosario publicado entre los años 1879 - 2004. Su uso empezó a declinar una vez MEDLINE estuvo disponible en el año 1971 e inició su desaparición de modo vertiginoso cuando este último se pudo consultar gratis en la web a partir de 1997.

Vena cava inferior

Anatomía vascular

Los videotutoriales son sin duda un recurso educativo de alto valor, representan la oportunidad de elegir entre muchos los más destacados maestros que la web nos pueda proporcionar en relación a algún tema apoyado en ricos recursos audiovisuales.

Cáncer de mama y trombosis venosa del miembro superior

cáncer de mama

La enfermedad tromboembólica venosa constituye una grave complicación en los pacientes con cáncer. A continuación presentamos el caso de una paciente con cáncer de mama quien acude por trombosis venosa profunda del miembro superior izquierdo a la Unidad de Angiología de ASCARDIO.

Trauma vascular cervical

trauma vascular

En la actualidad existe un aumento progresivo de los traumatismos vasculares. Con el incremento  de la violencia y del uso de armas de fuego crece la importancia del traumatismo de los vasos cervicales. El trauma vascular tiende a afectar a una parte de la población juvenil y económicamente activa mostrando una morbimortalidad muy elevada.

Isquemia y otros conceptos relacionados

En esta ocasión vamos a referirnos a algunos conceptos relacionados con la isquemia y sus consecuencias. También vamos a tratar sobre la estenosis vascular y su repercusión hemodinámica, recordando que aún cuando las estenosis severas son de alto riesgo para eventos vasculares muchas veces son las placas no estenosantes las que se complican y llevan a estos.

Anticoagulación en trombosis venosa superficial

Tromboflebitis

La trombosis venosa superficial es una entidad comúnmente considerada como de baja peligrosidad y con frecuencia como una complicación benigna de las várices de los miembros inferiores, sin embargo, en casos particulares puede convertirse en una afección de alto riesgo tromboembólico.

Sensibilidad y Especificidad

Sensibilidad y Especificidad

En el diagnóstico existen algunos conceptos estadísticos que es conveniente conocer ya que nos manejamos con incertidumbres y probabilidades a las que acompaña un margen de error. Explicaremos con ejemplos en nuestra área lo relacionado a sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo.

Válvulas venosas

válvula de una vena

Una de las funciones primordiales del sistema venoso es garantizar el adecuado retorno de sangre al corazón, para ello cuenta con varios elementos como las válvulas venosas, que permiten el ascenso de la sangre evitando en condiciones normales su reflujo. Les traemos una reseña sobre ellas acompañada por vídeos sobre su funcionamiento.

 

El efecto Doppler

ondas

El efecto Doppler ha encontrado muchas utilidades en astronomía, radares y medicina. En el ultrasonido diagnóstico cardiovascular se ha utilizado para determinar el movimiento de los corpúsculos sanguíneos, válvulas y estructuras cardíacas.

 

Hemorroides

doctora

La patología hemorroidal corresponde a un tipo de insuficiencia venosa y puede ser considerada la enfermedad más frecuente de la región anal, con un pico de incidencia entre los 45 y 65 años, tiene una elevada prevalencia estimándose que se encuentra presente en un 30 a 50% de la población adulta. Se estima que 5 a 10% de los casos requerirá cirugía.

Várices

variz

Mientras  las arterias llevan la sangre desde el corazón al resto del organismo son las venas las encargadas de su retorno gracias a que  poseen un sistema de válvulas semilunares que ayudadas por mecanismos de bombeo muscular en las piernas vencen la gravedad  iniciando el retorno venoso en dirección ascendente y centrípeta hasta el corazón.

Anatomía de las carótidas

carotida

Siempre es de gran interés mantener un adecuado conocimiento de la anatomía carotídea dada la importancia que cobra la enfermedad cerebrovascular y sus consecuencias.La anatomía del sistema arterial carotídeo vertebral extracraneana suele ser bastante uniforme muy por el contrario es más variable a nivel intracraneano.

Indice Tobillo-Brazo

isquemia

El índice tobillo-brazo es una herramienta diagnóstica empleada para la evaluación del aporte arterial hacia los miembros inferiores. Compara la presión sistólica de las arterias de los tobillos (tibiales posteriores y pedias) con las arterias braquiales (humerales). Un índice tobillo-brazo anormal está fuertemente vinculado a factores de riesgo cardiovasculares.

Bombas musculares

Para lograr el retorno de la sangre desoxigenada hacia las cavidades derechas del corazón el organismo  cuenta con las venas, una serie de estructuras tubulares, distensibles y  valvuladas  que favorecen que el flujo sanguíneo se dirija en una sola dirección, en este caso ascendente, contribuido por una serie de mecanismos de bombeo.

Diferencias entre arterias y venas

circulación

Desde muchos puntos de vista existen grandes diferencias entre las arterias y las venas. No sólo en cuento a los hallazgos histológicos de cada una de ellas sino en una compleja cantidad de funciones que cumplen y que van más allá del aporte o retorno sanguíneo. Vamos a tratar de resumir esto en algunos aspectos fundamentales y luego en una tabla.

Operador dependiente: La naturaleza del ultrasonido diagnóstico

Dardo

Hoy me gustaría hablarles de un punto que no ha sido tocado lo suficiente hacia la comunidad como lo es el hecho de que los estudios de ultrasonido son estudios “operador dependientes”, es decir que la veracidad de los resultados dependerá de quien lo realice, algo de lo que cada día me convenzo más.

Embolía Pulmonar, el caso de Serena Williams

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En marzo del 2011 apareció publicada la noticia de la hospitalización de la Serena Williams por presentar Tromboembolismo pulmonar (TEP).  Nacida en 1981, Serena es una jugadora de tenis profesional, clasificada como jugadora número 1 del mundo por la WTA en varias ocasiones. Es la hermana menor de otra campeona de tenis, Venus Williams.

Erisipela o Flebitis

erisipela

La erisipela es una enfermedad infectocontagiosa aguda y febril que afecta a la dermis y la hipodermis, producida por bacterias, fundamentalmente Streptococcus pyogenes, o por Staphylococcus aureus. Se caracteriza por la presencia en la piel de una placa o área eritematosa (roja) de extensión variable, bordes bien definidos y que suele acompañarse de dolor.

La muerte de Einstein

Albert Einstein

Albert Einstein, el famoso físico de origen alemán, autor de la teoría de la relatividad, considerado el científico más importante del siglo XX por la revista Time, dejó de existir a los 76 años el 18 de abril de 1955 en Princeton, Nueva Jersey, la causa fue la hemorragia que le ocasionara la ruptura de un aneurisma de la aorta abdominal (AAA).

Placa aterosclerótica

placa

Cuando empleamos ultrasonido para explorar el lecho arterial nos podemos encontrar con irregularidades parietales para las cuales podría existir la duda si llamarlas o no placas de ateroma (o ateroscleróticas), siendo que en el caso de las placas pequeñas el concepto histopatológico es más concreto  que en la visión ecográfica de la imagen bidimensional .

Resistivity Index

Resistance index

One of the most popular values of the vascular duplex ultrasound is the resistivity index (RI) developed by Leandre Pourcelot, this value reflects the resistance to blood flow caused by microvascular bed distal to the site of measurement. It is used in arteries that have no reverse flow, the maximum achievable value is equal to one.

Pseudoaneurisma

Pseudoaneurisma

El pseudoaneurisma o “falso aneurisma” es una lesión poco frecuente que puede afectar a la pared de una arteria o a la pared cardiaca y que se produce como consecuencia del efecto de algún estímulo lesivo contra esta estructura llevando a la fuga de sangre hacia un compartimiento fibroso externo que contendrá el hematoma.

Soplo

El término soplo deriva del sonido (similar al soplar ) originado por la turbulencia de la sangre cuando atraviesa algunas estructuras cardiacas o vasculares siendo audible con el estetoscopio. Aunque tener un soplo puede ser signo de enfermedad en algunas ocasiones no lo es denominándose  como soplos funcionales (fisiológicos o inocentes), estos últimos no son raros y no ameritan tratamiento.

Aneurismas Venosos

Aneurisma Venoso

Los aneurismas venosos con mayor frecuencia son motivo de reflexión. Aún existen momentos en los que regresamos a discusiones que se centran  en el hecho de su existencia por la falsa creencia que los aneurismas únicamente se ven en las arterias y en las venas las dilataciones sólo son várices.

Guía del paciente portador de marcapasos

Guía para Pacientes

Una comunicación efectiva entre el paciente y el médico es un factor clave en el manejo de las enfermedades, donde debemos hacer especial consideración en las crónicas. La Sección de Estimulación Cardiaca de La Sociedad Española de Cardiología publica la siguiente Guía del Paciente Portador de Marcapasos.

Fibrilación Auricular

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La fibrilación auricular es una arritmia muy frecuente. En este artículo veremos como es la actividad eléctrica normal del corazón para explicar enseguida en que consiste la fibrilación auricular, su incidencia en diferentes grupos de edades, consecuencias y estrategias de tratamiento.

Vena de Giacomini

Vena de Giacomini

En 1873, Carlo Giacomini describió una vena comunicante entre las venas safena mayor (safena interna) y safena menor (safena externa) que lleva su nombre. Este vaso ha recibido poca atención en libros de texto clínicos y quirúrgicos a pesar de la frecuencia con la que lo encontramos y la importancia que reviste para algunos pacientes en el mecanismo de reflujo.

El Espesor Intima-Media Revisitado

IMT

Son bien conocidas las cualidades como marcador de aterosclerosis subclínica que tiene el espesor íntima media pero sin duda son poco conocidas las limitaciones de su aplicación así como los cambios que viene sufriendo debido a la incompleta satisfacción que deja entre algunos observadores.

Complications of Abdominal Aortic Aneurysm: Embolism

Let's make reference to the case of a 60 year old male who suffers of necrosis in the right foot, predominantly in the toes, without apparent cause. The patient was found to be carrying a thrombosed aneurysm of the abdominal aorta.

Complicaciones del Aneurisma de la Aorta abdominal: Embolismo

embolía

Traemos el caso de un paciente masculino de 60 años quien acude por necrosis en pie derecho a predominio de los dedos sin causa aparente, el paciente resultó portador de aneurisma trombosado de la aorta abdominal.

Insuficiencia Venosa Mixta

Vídeo

La insuficiencia venosa de los miembros inferiores tiene como factor etiopatogénico fundamental a la hipertensión venosa la cual a su vez se puede originar por la presencia de uno o más de los siguientes factores: Obstrucción del flujo venoso, reflujo valvular y falla de bombas venosas.

Prolapso de la Válvula Mitral

Prolapso de la válvula mitral

El hecho de que un paciente refiera ser portador de prolapso de la válvula mitral es algo con los cual nos enfrentamos con relativa frecuencia cuando  estos acuden  para la realización de un ecocardiograma. Es llamativo como algunos de estos pacientes viven con este diagnóstico por mucho tiempo sin tener evidencias ecocardiográficas ni auscultatorias.

Cateterismo, aclarando dudas en términos sencillos

Un cateterismo es la introducción de un catéter (sonda) en un conducto o cavidad corporal. Cuando este catéter se introduce en el corazón, sus arterias o sus venas hablamos de un cateterismo cardíaco.

 

Poster educativo sobre insuficiencia venosa

Un hermoso poster que puede ser encontrado en la página del Capítulo Español de Flebología de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular, realizado con el sello de FAES FARMA.

Derechos de autor Dra. Onelia Greatty